Digitaal Inschrijfformulier – Kinderen en Jeugdigen Inschrijven Kinderen en Jeugdigen Stap 1 van 5 - Persoonlijke gegevens van het kind 0% Achternaam en voorletters Kind(Vereist) Roepnaam Kind(Vereist) Geboortedatum Kind(Vereist) Woonplaats Kind(Vereist) Postcode Kind(Vereist) Straat Kind(Vereist) Huisnummer Kind(Vereist) Geslacht Kind(Vereist)ManVrouwTelefoonnummer contactpersoon(Vereist)Correspondentie e-mail adres (hier wordt de bevestiging van de inschrijving naar toe gestuurd)(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen CorrespondentieBSN nummer van het kind (zie uw zorgpas)(Vereist) Gemeente waar het kind is ingeschreven(Vereist) Let op, het gaat dus om de gemeente waar het kind staat ingeschreven.Nummer Paspoort / ID kaart (indien relevant) Naam huisarts Naam verwijzer (indien anders dan huisarts) Verwijsbrief(Vereist)Digitaal aan u gestuurd door verwijzerIk neem deze mee tijdens het eerste gesprekHier heeft u aan hoe de verwijsbrief in ons bezit komt - of de verwijzer stuurt deze digitaal of u neemt deze mee naar het eerste gesprekHeeft u al een beschikking van de gemeente?(Vereist)NeeJaWeet nietDe gemeente geeft een beschikking, dat is een toestemming voor behandelingJuridisch gezag over het kind bij(Vereist)beide oudersmoedervaderanders, bijvoorbeeld verzorgersKind woont bij(Vereist)Bij beide ouders / verzorgersAlleen bij moeder / verzorgerAlleen bij vader / verzorgerAndersWonen gezaghebbende ouders op hetzelfde adres?(Vereist)JaNeeAndersBeknopte omschrijving van problematiek en hulpvraag(Vereist) Volledige achternaam en voorletters gezaghebbende moeder / verzorgende Geef hier de achternaam en voorletters van gezaghebbende ouder / verzorgende gezaghebbende moeder / verzorgende woont op zelfde adres als kind Straat + Huisnummer gezaghebbende moeder / verzorgende Postcode + Plaats gezaghebbende moeder / verzorgende Geboortedatum gezaghebbende moeder / verzorgende Dag Maand Jaar Geboortedatum ouder / verzorgende 1Telefoon thuis of mobielTelefoon thuis of mobiel ouder / verzorgende 1E-mailadres gezaghebbende moeder/ verzorgende E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen BSN nummer ouder / verzorgende 1 (zie zorgpas) Nummer Identiteitsbewijs gezaghebbende moeder / verzorgende (paspoort / rijbewijs / ID-kaart) Volledige achternaam en voorletters gezaghebbende vader / verzorgende U hoeft hieronder alleen het adres in te vullen als dit afwijkt van het adres van het kind gezaghebbende vader / verzorgende woont op zelfde adres als kind Straat + Huisnummer gezaghebbende vader / verzorgende Postcode + Plaats gezaghebbende vader / verzorgende Geboortedatum gezaghebbende vader / verzorgende Dag Maand Jaar Telefoon thuis of mobiel gezaghebbende vader / verzorgendeE-mailadres gezaghebbende vader / verzorgende E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen BSN nummer gezaghebbende vader / verzorgende (zie uw zorgpas) Nummer Identiteitsbewijs gezaghebbende ouder / verzorgende (paspoort / rijbewijs / ID-kaart) Is het kind eerder ingeschreven geweest in onze praktijk?(Vereist)NeeJaHeeft het kind eerder psychologische / psychiatrische hulp gehad?(Vereist)NeeJaOntvangt het kind momenteel elders zorg die door de gemeente wordt vergoed?(Vereist)NeeJaWeet nietAls het kind ook elders in behandeling is, geef dit dan alstublieft aan, Dit kan consequenties hebben voor de beschikking die het kind van de gemeente krijgt Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden Psychologiepraktijk Leonardus 2025(Vereist) Ja Nee Verplicht aankruisen door beide gezaghebbende ouders indien het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar. Gezaghebbende moeder / verzorger is akkoord met start en uitvoering van psychologisch onderzoek en / of behandeling. Gezaghebbende vader / verzorger is akkoord met start en uitvoering van psychologisch onderzoek en / of behandeling. Benodigd om het kind uit te mogen nodigen voor het eerste gesprekVerplicht aankruisen als het aangemelde kind tussen de 12 en 18 jaar is Het aangemelde kind is akkoord met start en uitvoering van psychologisch onderzoek en / of behandeling. Benodigd om het kind uit te mogen nodigen voor het eerste gesprekIk ben een mens en geen robotEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.