Psychologiepraktijk Leonardus Basis GGZ Kinderen, Jeugd en Volwassenen

opener
  • Behandeling
    • Volwassenen
    • Jeugd
  • Werkwijze
    • Samenwerking
    • Kwaliteit
    • Clienttevredenheid
    • Privacy
    • Uw rechten
    • Klachtenprocedure
  • Ons Team
    • Medewerkers
    • Vacature Opleidingsplaats GZ-psycholoog
  • Vergoeding
    • Bekostiging GGZ volwassenen
    • Contracten zorgverzekeraars
    • Contracten-Jeugd gemeenten
  • Informatie voor Verwijzers
    • Volwassenen
    • Kinderen en jeugd
open form
  • Home
  • Praktijkinformatie
  • Aanmelden
  • Wachtlijst

Digitaal Inschrijfformulier – Kinderen en Jeugdigen

Inschrijven Kinderen en Jeugdigen

Stap 1 van 5 - Persoonlijke gegevens van het kind

0%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Correspondentie e-mail adres (hier wordt de bevestiging van de inschrijving naar toe gestuurd)(Vereist)
Correspondentie
Let op, het gaat dus om de gemeente waar het kind staat ingeschreven.
Hier heeft u aan hoe de verwijsbrief in ons bezit komt - of de verwijzer stuurt deze digitaal of u neemt deze mee naar het eerste gesprek
Het sociaal team geeft een indicatie die door u getekend dient te zijn. Deze indicatie dient voor u als verwijsbrief en voor ons als toestemming en dient in ons bezit te zijn voordat de intake kan plaatsvinden.
Wij hebben volgens de wet toestemming nodig van de wettelijke gezagdragers van kinderen onder de 16 jaar
informatie die we nodig hebben het gezag te kunnen veriefieren
Geef hier de achternaam en voorletters van gezaghebbende ouder / verzorgende
Geboortedatum gezaghebbende moeder / verzorgende
Geboortedatum ouder / verzorgende 1
Telefoon thuis of mobiel ouder / verzorgende 1
E-mailadres gezaghebbende moeder/ verzorgende

U hoeft hieronder alleen het adres in te vullen als dit afwijkt van het adres van het kind

Geboortedatum gezaghebbende vader / verzorgende
E-mailadres gezaghebbende vader / verzorgende
Als het kind ook elders in behandeling is, geef dit dan alstublieft aan, Dit kan consequenties hebben voor de beschikking die het kind van de gemeente krijgt
Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden Psychologiepraktijk Leonardus 2025(Vereist)
Verplicht aankruisen door beide gezaghebbende ouders indien het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar.
Benodigd om het kind uit te mogen nodigen voor het eerste gesprek
Verplicht aankruisen als het aangemelde kind tussen de 12 en 18 jaar is
Benodigd om het kind uit te mogen nodigen voor het eerste gesprek
  • a
  • a
  • a
print

Praktijk Helmond

Psychologiepraktijk Leonardus
Kinderen, Jeugd en Volwassenen
Mierloseweg 5
5707 AA Helmond
Telefoon:0492-508050

 

Praktijk Haren

Psychologiepraktijk Leonardus
Volwassenen
Mellenssteeg 41
9753 HL  Haren
Telefoon:0492-508050

 

e-mail: secretariaat@psychologiepraktijk.com
  • Algemene Voorwaarden
  • Kwaliteitsstatuut Psychologiepraktijk Leonardus
  • Hyperlinks
  • Cookiewetgeving
  • Privacy Statement
  • Beheer

© 2026 Psychologiepraktijk Leonardus Basis GGZ Kinderen, Jeugd en Volwassenen | Cookie-instellingen |

Deze website gebruikt cookies

Wij gebruiken noodzakelijke cookies zodat deze website goed kan werken. Voor analytische cookies en externe inhoud vragen wij uw toestemming.

Voor analytische cookies werken wij samen met Matomo en Google Analytics. Voor externe inhoud werken wij samen met Google (Maps, Translate en Reviews), YouTube, Vimeo, Facebook, Instagram, X (Twitter), Qualizorg, Patiëntenvertellen en ZorgkaartNederland. Deze partijen kunnen gegevens zoals uw IP-adres verwerken.

Via Cookie-instellingen onderaan de website kunt u op ieder moment uw toestemming intrekken of aanpassen.

Lees meer over onze Privacy- en Cookieverklaring.

Instellingen

Cookie-instellingen

Wij gebruiken op deze website cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij uw bezoek aan de website op uw computer, tablet of smartphone kan worden opgeslagen.

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten werken. Voor andere cookies, zoals analytische cookies en externe inhoud, vragen wij eerst uw toestemming.

Functionele cookies

Altijd actief

Functionele cookies zijn nodig om de website goed te laten werken. Voor deze cookies is geen toestemming nodig.

Analytische cookies

Met analytische cookies meten wij hoe de website wordt gebruikt, zodat wij de website kunnen verbeteren.

Externe inhoud

Voor sommige onderdelen van de website gebruiken wij diensten van andere aanbieders. Deze externe inhoud kan cookies plaatsen of gegevens uitwisselen met de aanbieder.